新竹縣115學年度第1學期清寒優秀學生獎學金申請表(附表1)

學生姓名	性別	出生年月日
就讀學校	學 制	□國中 □高中職(含五專前三年) □大專(含五專四.五年級)
就讀科系 (國中免填)	就讀班級
學期成績	國中	高中職(含五專前三年)	大專(含五專四.五年級)

語文	學期成績	學期成績

數學	體育成績

社會	德行成績 (無此項成績者以獎懲、日常生活綜合表現、服務學習紀錄或特殊不良表現等項目核定)

自然科學

藝術

操行成績

健康與體育

科技

綜合活動

學生 戶籍地址
學生 聯絡電話	請大專(含五專四.五年級)申請人填寫
家長姓名	職業	年齡
家境概述
本校已查證: (1)該生在本申請表所列各項資料屬實 (2)設籍新竹縣6個月以上無誤 (3)學生家境狀況確屬清寒。 (請肄業學校承辦單位主管核章證明)

申請日期: 年 月 日

填表需知:

申請時請檢具(1)申請書、(2)前學期成績單、(3)戶口名簿影本、(4)清寒證明，由村里長開具，或由肄業學校承辦單位主管核章證明，一併彙送。

證件不齊、未經學校認定核章或逾期者，視同資格不符，不另行通知補件。

新竹縣115學年度第1學期清寒優秀學生獎學金申請名冊(附表2)

□國中 □高中職(含五專前三年) □大專(含五專四.五年級)

編號	學生姓名	編號	學生姓名	編號	學生姓名
1	11	21
2	12	22
3	13	23
4	14	24
5	15	25
6	16	26
7	17	27
8	18	28
9	19	29
10	20	30

以上由本校初審合格學生計共計 名

校名:

日間部學生人數(高中職填寫): 補校學生人數:

地 址:

承辦人:

聯絡電話:

註:本表由學校填寫.專科學校請於學校名稱後加註二專.三專制或五專制.